1、 个人帐户基金如何划入？
我市《城镇职工基本医疗保险制度实施方案》中明确规定划入个人帐户基金的比例是： 45周岁（含45周岁）以下职工按本人工资收入2.4%记入；45周岁以上至退休前职工按本人 工资收入2.5%记入；退休人员按本人养老金2.6%记入。
2、 什么是统筹基金的起付标准？
统筹基金的起付标准即通常所说的“门槛费”，指在统筹基金支付参保职工费用前， 职工个人按规定需要先用个人帐户支付或个人现金自付一定数额医疗费后，统筹基金才开 始按规定的比例支付的标准。我市确定的起付标准是：三级医院500元，二级医院400元， 一级医院300元（对一年内两次以上住院的人员按每多住院一次起付标准分别降低成本100元）。
3、 什么是统筹基金的最高支付限额？
统筹基金的最高支付限额，就是通常所说的“封顶线”，是指由统筹基金所能支付的 基本医疗费用最高限额。超出最高支付限额以上的医疗费用，由大病医疗救助解决。我市 医疗保险统筹基金支付费用“封顶线”是20,000元。
4、 起付标准以上，支付限额以下统筹基金支付的比例是多少？
在统筹基金支付范围内，起付标准以上，最高支付限额以下统筹基金支付的部分，按 医疗机构级别（三级、二级、一级）支付医药费的比例分别是：退休人员为75%、77%、79%， 个人自付比例分别是：25%、23%、21%；在职职工为73%、75%、77%，个人自付比例分别 是：27%、25%、23%。
5、 参保人员住院时费用如何结算？
参保人员需住院治疗时，凭住院通知单，经定点医疗机构医保科审批后，交足住院押 金方可住院治疗。
参保人员一年内住院费用累计超过最高支付限额，统筹基金不再支付，由大病统筹基 金支付。
当参保人员治愈后，结清自付住院费用后，方可出院。自付部分包括：统筹基金支付 范围以外的自费部分和住院期间因急救需实施的特殊检查、特殊治疗、特殊手术，经定点 医院批准后由个人自付的25%部分（未经审批全部自费）以及使用乙类药品由个人自付的 25%部分；统筹基金起付标准部分；起付标准以上、最高支付限额以下个人承担部分。自 付金额计算公式为：
（医疗总费用－起付线金额－完全自费费用－三特自费费用）×自付比例＋起付线金 额＋完全自费费用＋三特自费费用
6、 参保人员发生急诊怎么办？
参保人员因急诊抢救不能赴定点医疗机构就诊的，应在两天内到医保中心办理审批手 续，脱离危险后其恢复期治疗必须转往定点医疗机构，否则，所发生的医疗费用自负。其 费用结算标准按基本医疗保险有关规定执行。
7、 参保人员转诊转院怎么办？
参保人员需转往外地治疗的，由本市最高级别的定点医院提出意见，报医保中心审批， 方可转院，并只限转往省级定点医疗机构。其外地住院费用个人先自付10%，余下部分再 按规定支付。
8、 参保患者患有慢性病，达不到住院标准怎么办？
当参保人员患有指定慢性疾病时，可在门诊或按家庭病床治疗，两个月为一个治疗周 期，患者一个周期后需要继续治疗的，必须重新办理手续，否则逾期发生费用由本人自付。
患有指定慢性疾病的参保人员须凭定点医疗机构的确诊证明、病历资料、具体治疗意 见到医保中心审批备案，并选择一处定点医疗机构固定治疗。
9、 有指定慢性疾病的费用统筹基金如何支付？
门诊指定慢性疾病和家庭病床的治疗费用，由医保中心和定点医疗机构根据慢性种和 病情的治疗方案予以确定。其由统筹基金支付的年医疗费用最高限额为2万元。
定额标准以内符合医保报销条件部分由个人先自付200元，剩余部分由个人负担50%， 统筹基金负担50%，超定额标准(2万元)的医疗费，统筹基金不予支付。
10、指定慢性疾病的病种有哪些？
一、患有下列指定慢性疾病的参保患者可在门诊治疗：
⑴、Ⅱ——Ⅲ期原发性高血压病（血压≥160 100mmHg）。
⑵、糖尿病，血糖持续在11.1mmoi/L以上或空腹血糖≥7.8mmoi/L。
⑶、慢性活动性肝炎，肝炎病史一年以上，谷丙转氨酶经测定超过80单位，且有临床 体征的。
⑷、肺结核进展期不住院治疗的。
⑸、类风湿关节炎，有临床游走性关节肿痛和运动障碍。类风湿因子呈阳性的。
⑹、慢性肾小球炎，临床表现有蛋白尿、血尿。
⑺、组织器官移植手术后门诊使用抗排斥免疫抑制剂。
⑻、癌症患者门诊放疗。
二、患有下列指定慢性疾病的，可按家庭病床治疗：
⑴、冠心病所致的心绞痛、心律紊乱及心梗恢复期治疗。
⑵、脑动脉硬化症，限于65岁以上，CT扫描有腔隙性脑梗塞改变，伴有运动或感觉障 碍的。
⑶、脑血栓形成恢复期治疗的。
⑷、肝硬化临床有门静脉高压和肝功减退需对症治疗的。
⑸、慢性肾小球肾炎，临床表现有蛋白尿、血尿，并伴有高血压、水肿症状的。
三、经医保中心认定的其它可在门诊治疗的慢性疾病。
11、哪些医疗费用可以由医疗保险统筹基金支付？
可支付的药品费用范围，必须是《基本医疗保险药品目录》中的药品。此目录分“甲 类目录”和“乙类目录”。参保人员使用“甲类目录”药品的费用，按规定支付；使用 “乙类目录”药品的费用，个人先自付25%，余下部分按规定支付。
可支付的诊疗项目费用，临床诊疗必须、安全有效、费用适宜的诊疗项目；由物价部 门制定了收费标准的诊疗项目，由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的 诊疗项目。
可支付的医疗服务设施费用，主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。基本医 疗保险住院床位费支付标准（计价单位：床日）为：三级医院为12元，11元、10元，二级 医院为9元，8元、7元，一级医院为6元、5元、4元。
12、哪些医疗费用基本医疗保险基金不予支付？
违法、酗酒、自残、自杀未遂、交通事故、医疗事故等发生的医药费用，基本医疗保 险基金不予支付。
工伤、生育所需医疗费用不列入基本医疗保险基金支付范围。已参加工伤、生育保险的， 按工伤、生育保险有关规定支付；没有参加的，按原渠道解决。

佳木斯大学附属第一医院医保办

一、入院手续
1、参保人员住院，应持《病历处方本》、《职工医疗保险卡》、医生开具的《入院通知单》 到医保办审批登记，然后到住院处办理住院手续，再到相应科室住院。
2、夜间、节假日办理住院的参保患者，应向住院处说明自己是医保患者，由住院处代收《处 方本》和《职工医疗保险卡》，否则因参保患者未说明情况而没按医保结算办法处理的住院费用， 由参保患者自付。
3、参保患者急诊住院，应在24小时之内到医院医保办补办登记手续，否则在办理医保住院登 记手续之前的医疗费用由参保患者自付。
二、治疗期间注意事项
1、参保患者使用自费药品，医生应征得患者本人或其家属同意，并在《主要药品选择单》上 签字。因特殊适应症或急救和抢救需要使用自费药品，可由经治医生填写《特检、特治审批表》一 份到医保办审批，经医保办主任批准后，自费药品费用由参保患者个人先自付30%，其余部分按基 本医疗保险有关规定处理，否则费用全部由医保患者个人承担。
2、参保患者治疗期间进行100元以上的检查、化验和特殊治疗应由经治医生填写《特检、特 治审批表》一份到医保办审批。审批后，参保患者个人先自付30%，其余部分按基本医疗保险有关 规定处理，否则全部费用均由医保患者个人承担。
3、医保患者出院带药不能带静点药，口服药不能超过七天量。
4、我院的住院床位费支付标准为12元/床日，参保患者住单间及高间，床位费超出标准部分， 由参保患者个人自付。
三、结算办法
1、参保患者出院时，应先到医保办索取“住院费用明细”，确认无误后到住院处“医保结算” 窗口结清应由个人自付的住院费用，即可出院（一旦结算完毕，患者再对住院费用提出异议，责任 由患者自负）。需统筹基金报销的住院费用由医院垫付。
2、自付部分包括：统筹基金支付范围以外的“完全自费费用”；进行特殊检查、化验，经审 批后由个人自付的30%部分（未经审批全部自费），以及乙类药品及一次性卫生材料30%的个人自 付部分（“三特自费费用”）；统筹基金起付标准（每一年度第一次住院为600元，以后每次住院 递减100元）部分；统筹基金支付范围（医疗总费用－完全自费费用－三特自费费用）内，起付标 准以上、最高支付限额（每一年度为2万元）以下个人承担部分（自付比例为：退休人员为25%， 在职职工为27%）。
3、自付金额计算公式为：
（医疗总费用－起付线金额－完全自费费用－三特自费费用）×自付比例＋起付线金额＋完全 自费费用＋三特自费费用
四、转诊转院
1、对经反复检查、会诊仍不能作出明确诊断的疑难病症，或因技术和设备条件限制不能诊治 的疾病，应由经治医生填写一份《转诊转院审批表》（附各项检查结果），科主任审核签字后，到 院医保办审核盖章，然后报市医保中心审核批准。
2、只限转往省级定点医院。其外地住院费用个人先自付10%，其余部分按规定支付。

佳大一附院医保办(地址:急诊五楼

2002年4月5日